Nowotwory po przeszczepieniu wątroby

Dr med. Rafał Staros
Prof. dr hab. med. Bartosz Foroncewicz
Katedra i Klinika Transplantologii, Immunologii, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych

Przeszczepienie wątroby jest leczeniem ratującym życie setek Polskich pacjentów każdego roku. Przeżycie przeszczepionej wątroby w organizmie biorcy narządu jest możliwe dzięki zastosowaniu leczenia immunosupresyjnego, czyli takiego, które ma na celu uśpienie aktywności układu odpornościowego, a co za tym idzie zapobieganie odrzucaniu narządu. Niestety immunosupresja jest mieczem obosiecznym – osłabienie odporności biorcy jest związane między innymi ze zwiększonym ryzykiem infekcji, ale też i chorób nowotworowych.

Żeby lepiej zrozumieć powiązanie pomiędzy immunosupresją i chorobami nowotworowymi, musimy przypomnieć sobie kilka zagadnień:

1) komórki, z których składa się ciało człowieka namnażają się poprzez podział. W trakcie tego podziału ich materiał genetyczny jest kopiowany, a sam proces kopiowania nie jest idealny – błędy mogą skutkować uszkodzeniami.

2) czynniki biologiczne, chemiczne i fizyczne mogą uszkadzać materiał genetyczny.

3) komórki z uszkodzeniami materiału gentycznego ulegają samozniszczeniu lub są wykrywane i usuwane przez układ odpornościowy.

4) jeśli oba mechanizmy eliminacji zawiodą, z uszkodzonej komórki może rozwinąć się choroba nowotworowa.

Jest to oczywiście bardzo duże uproszczenie, jednak pozwala nam ono wytłumaczyć różnice w zachorowalności na niektóre rodzaje nowotworów, występujące pomiędzy biorcami przeszczepów a populacją ogólną.

Najczęstrzymi nowotworami u pacjentów po przeszczepieniu wątroby są nowotwory skóry (rak podstawnokomórkowy i rak kolczystkokomórkowy). Ryzyko ich wystąpienia jest około 30-krotnie większe niż u pacjentów niebędących biorcami narządów i jest związane między innymi z upośledzoną eliminacją komórek uszkodzonych przez promieniowanie UV. Dlatego tak ważne są u naszych pacjentów regularne kontrole dermatologiczne i stosowanie kremów z filtrem SPF.

Innymi chorobami nowotworowymi występującymi częściej niż w populacji ogólnej są te związane z infekcjami wirusami onkogennymi – posiadającymi zdolność do transformacji zakażonej komórki w komórkę nowotworową. Do takich wirusów należą na przykład wirus Epsteina-Barr (EBV), wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) oraz wirusy zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV).

Około 90% osób dorosłych jest nosicielami wirusa EBV – po bezobjawowym zakażeniu albo przebyciu monoonukleozy zakaźnej wirus ten pozostaje w organizmie w uśpieniu – jego aktywność jest kontrolowana przez nasz układ odpornościowy. Pod wpływem immunosupresji możemy tę kontrolę utracić, co przekłada się na nawet 10-krotne zwiększenie ryzyka rozwoju nowotworów wywodzących się z limfocytów (PTLD).

HPV jest związany między innymi z rozwojem raka szyjki macicy, nowotworów okolicy anogenitalnej oraz nowotworów głowy i szyi. W strategii zapobiegania oraz wczesnego wykrywania tych nowotworów stosuje się u biorców przeszczepów szczepienia oraz regularne kontrole dermatologiczne i ginekologiczne.

U wielu pacjentów po przeszczepieniu wątroby zakażenie wirusami HBV lub HCV, być może nawet powikłane wystąpieniem raka wątrobowokomórkowego (HCC) jest ich pierwotną chorobą wątroby, która doprowadziła do konieczności transplantacji. Nawrót infekcji tymi wirusami w wątrobie przeszczepionej związany był historycznie z krótszym przeżyciem pacjentów i wyższym ryzykiem rozwoju marskości i HCC w wątrobie przeszczepionej. Obecnie w Polsce wszyscy pacjenci z wykrytą infekcją HCV (w tym pacjenci po przeszczepieniu wątroby) mogą otrzymać bezpłatne (w ramach programu lekowego) celowane leczenie charakteryzujące siębardzo wysoką skutecznością. W przypadku infekcji HBV nie posiadamy metod leczenia pozwalających na jego trwałą eliminację. U pacjentów którzy nie mieli jeszcze kontaktu z tym wirusem stosujemy profilaktykę w postaci szczepień (które mają niższą skuteczność u pacjentów w trakcie leczenia immunosuresyjnego), a u pacjentów zakażonych stosujemy leczenie hamujące jego namnażanie w komórkach wątroby przeszczepionej lub eliminujące cząsteczki wirusa z krwi (HBIg).

Prowadząc pacjenta po przeszczepieniu wątroby, zwracamy również uwagę na inne modyfikowalne czynniki ryzyka rozwoju chorób nowotworowych, takie jak otyłość, palenie tytoniu (nowotwory płuc, głowy i szyi, pęcherza), czy spożywanie alkoholu (nowotwory wątroby, przewodu pokarmowego, głowy i szyi).

Podsumowując, leczenie immunosupresyjne czyni pacjentów po przeszczepieniu wątroby bardziej podatnymi na działanie czynników związanych z rozwojem nowotworów. Poza stosowaniem metod profilaktyki i skriningu stosowanych w populacji ogólnej, my, transplantolodzy stosujemy strategię polegającą na redukcji ryzyka nowotworzenia poprzez utrzymywanie możliwie niskiej intensywności immunosupresji, jednocześnie pozwalającej na zabezpieczenie przed odrzucaniem wątroby przeszczepionej. Żeby zapewnić jak największą skuteczność takiego postępowania, potrzebne są dalsze badania nad bezpieczną minimalizacją immunosupresji.

Bibliografia:

1. Colmenero, J; Tabrizian, P; Bhangui, P; Pinato, DJ; Rodríguez-Perálvarez, ML; Sapisochin, G; Bhoori, S; Pascual, S; Senzolo, M; Al-Adra, D; et al. De Novo Malignancy After Liver Transplantation: Risk Assessment, Prevention, and Management—Guidelines From the ILTS-SETH Consensus Conference. Transplantation 106(1):p e30-e45, January 2022. | DOI: 10.1097/TP.0000000000003998
2. Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9581):59-67. doi:10.1016/S0140 6736(07)61050-2
3. Howard MD, Su JC, Chong AH. Skin Cancer Following Solid Organ Transplantation: A Review of Risk Factors and Models of Care. Am J Clin Dermatol. 2018;19(4):585-597. doi:10.1007/s40257-018-0355-8
4. Liao JB, Fisher CE, Madeleine MM. Gynecologic cancers and solid organ transplantation. Am J Transplant. 2019;19(5):1266-1277. doi:10.1111/ajt.15292
5. Dierickx D, Habermann TM. Post-Transplantation Lymphoproliferative Disorders in Adults. N Engl J Med. 2018;378(6):549-562. doi:10.1056/NEJMra1702693