Przewlekła choroba nerek po przeszczepieniu wątroby – częste, ale złożone powikłanie
Dr Emilia Knioła
Prof. dr hab. med. Krzysztof Mucha
Katedra i Klinika Transplantologii, Immunologii, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych
Przewlekła choroba nerek (CKD, chronic kidney disease) jest jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych u pacjentów po przeszczepieniu wątroby. Dokładna częstość jej występowania różni się między badaniami, ale wszystkie dane wskazują, że jest to częste i istotne powikłanie kliniczne [1,2].
Jak często występuje CKD po przeszczepieniu wątroby?
W zależności od badania i czasu obserwacji:
– w ciągu 1 roku: 4–27,5% pacjentów
– w ciągu 5 lat: 15–60%
– w ciągu 10 lat: 25–50% [2].
Przewlekła choroba nerek po przeszczepieniu wątroby jest ważnym problemem klinicznym, ponieważ zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz wpływa na przeżycie pacjenta i dalsze funkcjonowanie przeszczepu [1,3,4]. Co równie istotne, przez długi czas może rozwijać się bez wyraźnych objawów.
Przyczyny CKD po przeszczepieniu wątroby są często wieloczynnikowe. U części pacjentów uszkodzenie nerek rozpoczyna się jeszcze przed transplantacją. Zaawansowana choroba wątroby może zaburzać krążenie i zmniejszać przepływ krwi przez nerki, a u niektórych chorych prowadzi do rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego [5,6]. Dodatkowo już przed przeszczepieniem wielu pacjentów ma czynniki zwiększające ryzyko choroby nerek, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość czy zespół metaboliczny [7,8]. Coraz większe znaczenie ma także stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi, ponieważ w tej grupie problemy nerkowe występują częściej [7,8]. Trzeba również pamiętać, że niektóre choroby nerek mogą współistnieć z chorobą wątroby lub rozwijać się równolegle do niej. Przykładem są wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C [5]. Oznacza to, że pogorszenie funkcji nerek po przeszczepieniu nie zawsze jest nowym problemem i nie musi wynikać wyłącznie z leczenia pooperacyjnego [5,7].
Po przeszczepieniu wątroby dużą rolę odgrywa leczenie immunosupresyjne, które jest niezbędne, aby zapobiegać odrzuceniu narządu. Jednocześnie część leków, zwłaszcza inhibitory kalcyneuryny, może działać nefrotoksycznie, czyli uszkadzać nerki [1,2]. Znaczenie mają także inne powikłania potransplantacyjne, przede wszystkim nadciśnienie tętnicze i cukrzyca rozwijająca się po przeszczepieniu, które mogą dodatkowo pogarszać czynność nerek [1,3]. W praktyce CKD po przeszczepieniu najczęściej nie ma jednej przyczyny, lecz jest skutkiem nakładania się kilku czynników [1,2].
U wielu pacjentów nie występują charakterystyczne objawy. Czasem pojawia się osłabienie, obrzęki, wzrost ciśnienia tętniczego, pienienie się moczu lub zmniejszenie ilości oddawanego moczu, ale często pierwszym sygnałem są dopiero nieprawidłowe wyniki badań. Dlatego podstawowe znaczenie ma regularna kontrola w poradni transplantologicznej, podczas której ocenia się nie tylko funkcję przeszczepionej wątroby, ale także stężenie kreatyniny, szacowaną filtrację kłębuszkową, badanie moczu, ciśnienie tętnicze, glikemię oraz stężenia leków immunosupresyjnych [9-11].
Najważniejsze jest nie tylko wykrycie samej CKD, ale także ustalenie jej przyczyny. U jednych chorych dominującym problemem będą cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze, u innych nierozpoznana wcześniej choroba nerek, a u jeszcze innych nefrotoksyczność leków immunosupresyjnych. Jedną z metod, które u wybranych pacjentów mogą ograniczać ryzyko rozwoju lub progresji przewlekłej choroby nerek po przeszczepieniu wątroby, jest minimalizacja immunosupresji. Dotyczy to przede wszystkim zmniejszania dawek inhibitorów kalcyneuryny, czyli leków niezbędnych do zapobiegania odrzuceniu przeszczepu, ale mogących działać niekorzystnie na nerki. Takie postępowanie nie jest jednak odpowiednie dla każdego chorego. Może być rozważane wyłącznie u starannie dobranych pacjentów i zawsze wymaga ścisłego nadzoru lekarza transplantologa, regularnych badań oraz monitorowania zarówno funkcji nerek, jak i przeszczepionej wątroby [12,13].
Piśmiennictwo
[1] Bahirwani R, Reddy KR. Outcomes after liver transplantation: chronic kidney disease. Liver Transpl. 2009;15(suppl 2):S70-S74.
[2] Charlton MR, Wall WJ, Ojo AO, et al. Renal dysfunction after liver transplantation. International Liver Transplantation Society Expert Panel. Report of the first International Liver Transplantation Society expert panel consensus conference on renal insufficiency in liver transplantation. Liver Transpl. 2009;15(suppl 2):S1-S34.
[3] Li Y, Li B, Wang W, Lv J. Risk factors for new-onset chronic kidney disease in patients who have received a liver transplant. Exp Ther Med. 2018;15(4):3589-3595.
[4] Allen AM, Kim WR, Therneau TM, et al. Chronic kidney disease and associated mortality after liver transplantation: a time-dependent analysis using measured glomerular filtration rate. J Hepatol. 2014;61(2):286-292.
[5] Davis CL, Gonwa TA, Wilkinson AH. Pathophysiology of renal disease associated with liver disorders: implications for liver transplantation. Part I. Liver Transpl. 2002;8(2):91-109.
[6] Ginès P, Solà E, Angeli P, et al. Hepatorenal syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:23.
[7] Teo VXY, Heng RRY, Tay PWL, et al. A meta-analysis on the prevalence of chronic kidney disease in liver transplant candidates and its associated risk factors and outcomes. Transpl Int. 2021;34(12):2515-2523.
[8] Cullaro G, Verna EC, Lee BP, Lai JC. Chronic kidney disease in liver transplant candidates: a rising burden impacting post-liver transplant outcomes. Liver Transpl. 2020;26(4):498-506.
[9] Aguirre J, Colmenero J, Mauro E, et al. Pre-transplant serum creatinine as a predictor of the development of chronic kidney disease at one year after liver transplantation in patients with a nephroprotective immunosuppression. Transplantation. 2018;102:302.
[10] Lin YH, Lin CC, Wang CC, et al. The 4-week serum creatinine level predicts long-term renal dysfunction after adult living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2012;44(3):772-775.
[11] Allen AM, Kim WR, Larson JJ, et al. Serum cystatin C as an indicator of renal function and mortality in liver transplant recipients. Transplantation. 2015;99(7):1431-1435.
[12] Lerut J, Mathys J, Verbaandert C, et al. Tacrolimus monotherapy in liver transplantation: one-year results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg. 2008;248(6):956-967.
[13] Benítez C, Londoño MC, Miquel R, et al. Prospective multicenter clinical trial of immunosuppressive drug withdrawal in stable adult liver transplant recipients. Hepatology. 2013;58(5):1824-1835.
